醫(yī)保基金監(jiān)管亮劍，守好百姓看病錢。
22日，醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書《中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告（2023～2024）》在京發(fā)布。記者從發(fā)布會上了解到，國家醫(yī)保局飛行檢查已覆蓋全國所有省份，今年1月至9月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金160.6億元。
關(guān)乎約13.34億參保人，醫(yī)保基金監(jiān)管跑出“加速度”——
從拉攏參保人虛假住院，到混淆性別騙保，再到異常高住院率背后的騙保……今年以來，國家醫(yī)保局持續(xù)加大飛行檢查力度，通過年度例行飛檢和“四不兩直”專項(xiàng)飛檢相結(jié)合的方式，充分發(fā)揮飛行檢查“利劍”作用。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍介紹，截至9月，今年國家飛檢已檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。
近期，一系列規(guī)章制度出臺，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”；加強(qiáng)醫(yī)保基金社會監(jiān)督員管理工作，強(qiáng)化社會監(jiān)督；加強(qiáng)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理……醫(yī)保基金監(jiān)管更加“有章可循”，織密織緊醫(yī)保基金的“保護(hù)網(wǎng)”。
不讓看病錢變“唐僧肉”，大數(shù)據(jù)模型來加持——
截至2023年8月底，全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)107.8萬家。如何精準(zhǔn)監(jiān)管，“有的放矢”？
藍(lán)皮書建議，深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力。
國家醫(yī)保局堅(jiān)持傳統(tǒng)監(jiān)管方式和現(xiàn)代化監(jiān)管方式相結(jié)合，持續(xù)發(fā)揮大數(shù)據(jù)模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊，推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。
今年以來，國家醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，開展專項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到185家，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。
問題清單“自查自糾”，多部門“上下協(xié)同”——
今年以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自查自糾，已主動(dòng)退回醫(yī)保基金近36.2億元。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處副處長劉憶表示，公立醫(yī)院要切實(shí)落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管的主體責(zé)任，建立健全內(nèi)部管理制度，不斷提升基金使用的安全性。
中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會副會長、藍(lán)皮書主編應(yīng)亞珍指出，要進(jìn)一步建立健全基金監(jiān)管長效機(jī)制，強(qiáng)化部門綜合監(jiān)管機(jī)制。
謝章澍表示，下一步，國家醫(yī)保局將從推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面、做實(shí)自查自糾、強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機(jī)制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)保基金安全。
